Umum & Pribadi

Surat Kuasa Balik Nama Kendaraan

Surat kuasa khusus proses balik nama kendaraan bermotor, memuat data lengkap kendaraan (nomor polisi, rangka, mesin) sesuai yang diminta Samsat.

Rp9.000

Perlu e-meterai Rp10.000

Kelengkapan data wajib0%

1Pemberi kuasa (pemilik lama)

Nama lengkap*

NIK

Tempat, tanggal lahir

Alamat sesuai KTP*

2Penerima kuasa

Nama penerima kuasa*

NIK penerima kuasa

Alamat penerima kuasa*

3Data kendaraan

Merek/tipe kendaraan*

Nomor polisi*

Nomor rangka

Nomor mesin

Kantor Samsat tujuan

4Penutup

Kota penandatanganan*

Tanggal surat*

Pratinjau otomatis

A4 · diproses di perangkat Anda

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : ____________
NIK             : ____________
Tempat/Tgl Lahir: ____________
Alamat          : ____________

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama            : ____________
NIK             : ____________
Alamat          : ____________

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

--------------------------- KHUSUS ---------------------------

Untuk mengurus proses balik nama kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut, di kantor Samsat setempat:

Merek/Tipe      : ____________
Nomor Polisi    : ____________
Nomor Rangka    : ____________
Nomor Mesin     : ____________

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat yang timbul dari pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

[ MATERAI Rp10.000 ]

____________, ____________

Penerima Kuasa,                         Pemberi Kuasa,



____________                       ____________

Tips: cetak di kertas A4, tempel meterai pada ruang bertanda [ MATERAI ], lalu tanda tangan menimpa sebagian meterai agar sah. Belum punya e-meterai? Beli resmi di Peruri.