Keluarga & Kependudukan

Surat Pernyataan Tidak Mampu

Pernyataan kondisi ekonomi tidak mampu, dibuat sendiri untuk keperluan mendesak seperti keringanan UKT atau biaya berobat. Untuk keperluan resmi jangka panjang, sebaiknya tetap dilengkapi SKTM dari kelurahan.

Rp9.000

Perlu e-meterai Rp10.000

Kelengkapan data wajib0%

1Data diri

Nama lengkap*

NIK

Tempat, tanggal lahir

Alamat sesuai KTP*

2Kondisi ekonomi

Pekerjaan/penghasilan

Jumlah tanggungan keluarga

3Keperluan

Untuk keperluan*

4Penutup

Kota penandatanganan*

Tanggal surat*

Pratinjau otomatis

A4 · diproses di perangkat Anda

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama            : ____________
NIK             : ____________
Tempat/Tgl Lahir: ____________
Alamat          : ____________
Pekerjaan       : ____________
Tanggungan      : ____________ orang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya termasuk keluarga dengan kondisi ekonomi tidak mampu, dan mengajukan pernyataan ini untuk ____________.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Saya bersedia menerima segala akibat hukum apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar.

[ MATERAI Rp10.000 ]

____________, ____________
Yang membuat pernyataan,




____________

Tips: cetak di kertas A4, tempel meterai pada ruang bertanda [ MATERAI ], lalu tanda tangan menimpa sebagian meterai agar sah. Belum punya e-meterai? Beli resmi di Peruri.